Приложение 6
к Регламенту, утвержденному
приказом Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.07.2018 N 500
┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│Угловой штамп стационара │Кому (учреждение (организация), выдавшее│
│ │направление на плановую госпитализацию) │
└────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
дефекта направления на госпитализацию в плановой форме
N __ (медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного стационара).
Дата обращения в стационар с направлением на плановую госпитализацию ______
Фамилия, имя, отчество пациента ___________________________________________
__________________________________ Возраст _______ Инвалидность ___________
Способность к самостоятельному передвижению (да, нет, ограничена) _________
Адрес пациента ____________________________________________________________
Учреждение, направившее на плановую госпитализацию ________________________
______________ Фамилия, имя, отчество врача _______________________________
Диагноз направления _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель направления __________________________________________________________
Проведенное обследование в стационаре (консультации специалистов,
результаты исследований): _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз стационара ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендовано: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дефекты направления на госпитализацию: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выявлено необоснованное направление на плановую госпитализацию (указать
причины):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач стационара (Ф.И.О., должность, отделение) ____________________________
Председатель врачебной комиссии стационара
(Ф.И.О., должность, отделение) ____________________________
Члены комиссии стационара ____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
Место печати
(для справок и медицинских документов)