Талон выявленного дефекта направления на госпитализацию

Приложение 6

к Регламенту, утвержденному

приказом Департамента

здравоохранения города Москвы

от 25.07.2018 N 500

┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│Угловой штамп стационара        │Кому (учреждение (организация), выдавшее│

│                                │направление на плановую госпитализацию) │

└────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

                             Талон выявленного

          дефекта направления на госпитализацию в плановой форме

N __ (медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного стационара).

Дата обращения в стационар с направлением на плановую госпитализацию ______

Фамилия, имя, отчество пациента ___________________________________________

__________________________________ Возраст _______ Инвалидность ___________

Способность к самостоятельному передвижению (да, нет, ограничена) _________

Адрес пациента ____________________________________________________________

Учреждение, направившее на плановую госпитализацию ________________________

______________ Фамилия, имя, отчество врача _______________________________

Диагноз направления _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Цель направления __________________________________________________________

Проведенное   обследование   в   стационаре   (консультации   специалистов,

результаты исследований): _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз стационара ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендовано: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дефекты направления на госпитализацию: ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Выявлено  необоснованное  направление  на  плановую госпитализацию (указать

причины):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач стационара (Ф.И.О., должность, отделение) ____________________________

Председатель врачебной комиссии стационара

(Ф.И.О., должность, отделение)                 ____________________________

Члены комиссии стационара                      ____________________________

                                               ____________________________

                                               ____________________________

                                               ____________________________

            Место печати

(для справок и медицинских документов)